Poltekkes Padang
Home
Informasi Tarif
Gallery
Agenda
Contact Us
Messages:
+62 812 6622 2667
Sewa Auditorium
Poltekkes Padang
Read More
Sewa Asrama
Poltekkes Padang
Read More
Sewa Peralatan/Alat Lab dan Kendaraan
Poltekkes Padang
Read More
Previous
Next
Form Sewa Asrama
Form Sewa Asrama
Silahkan input data berikut dengan benar!!
*
Nama Penyewa
*
NIM
*
Nomor Handphone (Whatsapp)
*
Jurusan
Kesehatan Lingkungan
Keperawatan
Kebidanan
Promosi Kesehatan
Kesehatan Gigi
Gizi
*
Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan
*
Lokasi Asrama
Kampus 1 Jl. Simp. Pondok Kopi Padang
Kampus 2 Jl. Penjernihan Gunung Pangilun Padang
Kampus 3 Jl. Adyaksa Belakang Balok Bukittinggi
Kampus 4 Jl. Kesehatan Gigi Panorama Baru Bukittinggi
Kampus 5 Jl. Layiang Tembok Solok
*
Sistem Pembayaran Sewa
Bulanan
Tahunan
*
Tanggal Masuk Asrama
*
Tanda Tangan Penyewa
Posisikan Tanda Tangan Di Tengah
Kirim
Reset TTD
